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關于印發(fā)云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金

市級統(tǒng)籌劃撥支付暫行辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各單位:

      經市人民政府同意，現將《云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金市級統(tǒng)籌劃撥支付暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                         云浮市醫(yī)保局               云浮市財政局

                  云浮市民政局               國家稅務總局云浮市稅務局

                  云浮市扶貧開發(fā)辦公室       云浮市衛(wèi)生健康局

                  云浮市政務服務數據管理局   云浮市殘疾人聯合會

                  云浮市社會保險基金管理局

2019年12月17日

云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金市級統(tǒng)籌

劃撥支付暫行辦法

 

第一章 總  則

 

第一條  根據《廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號）和《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號），以及國家、省的有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫(yī)療救助有下列兩項：

（一）對救助對象參加基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險）的個人繳費部分給予救助；

（二）對救助對象住院、門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、大病保險、扶貧險報銷后的個人支付費用，給予適當比例的救助。

第三條  醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)籌支付，全市統(tǒng)一醫(yī)療救助和“二次救助”比例、標準和封頂線，統(tǒng)一基金管理。

第四條  縣級人民政府和鎮(zhèn)（街）人民政府為本轄區(qū)內醫(yī)療救助工作的第一責任人，負責組織實施醫(yī)療救助工作。

醫(yī)療保障部門是醫(yī)療救助的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策，管理、監(jiān)督和指導轄區(qū)內醫(yī)療救助工作；對相關部門提供的救助對象名單進行審核匯總，保留唯一身份，按規(guī)定申請醫(yī)療救助金，資助救助對象參保；牽頭落實醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設；負責醫(yī)療救助基金預算、決算工作。

稅務部門負責救助對象的職工基本醫(yī)療保險繳費征收工作，救助對象的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由社會保險經辦機構按原渠道管理。

市（縣）級醫(yī)保經辦機構負責轄區(qū)內醫(yī)療救助對象人員信息管理、基金管理、待遇核發(fā)、業(yè)務咨詢工作；協(xié)助做好轄區(qū)內醫(yī)療救助對象參保工作。

鎮(zhèn)級醫(yī)保經辦機構負責醫(yī)療救助零星結算資料收集、初審、報送工作。

民政部門負責提供特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對象名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接；配合醫(yī)保部門通過廣東省救助申請家庭經濟狀況核對系統(tǒng)的醫(yī)療救助核對功能查詢低收入救助對象、因病致貧救助對象家庭經濟狀況，提供核對報告給醫(yī)保部門。

扶貧部門負責提供建檔立卡扶貧對象人員名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接。

殘疾人聯合會負責提供重度殘疾人（一、二級）名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接。

衛(wèi)健部門負責提供嚴重精神障礙患者名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接。

政務服務數據管理部門負責政務信息資源共享平臺建設，做好與省政務信息平臺的對接工作，及時將醫(yī)療救助對象身份信息共享給市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第五條  醫(yī)療救助所需工作經費，列入各級政府財政預算安排。

第六條  醫(yī)療救助年度與基本醫(yī)療保險年度一致，均為每年1月1日至12月31日。

 

第二章 救助對象和救助標準

第七條  特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡扶貧對象、低收入救助對象、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者、因病致貧救助對象以及縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難對象，納入我市醫(yī)療救助對象范圍。

第八條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象救助標準如下：

（一）特困供養(yǎng)人員（含孤兒）。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的個人繳費部分全額救助；個人負擔的住院醫(yī)療總費用（含政策外費用）按100%的比例救助，醫(yī)療救助年度內累計最高救助限額每人15萬元；門診治療的個人負擔醫(yī)療總費用（含政策外費用）按100%的比例救助，不設單次封頂線和年度封頂線。

（二）城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡扶貧對象、低收入救助對象、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分全額救助，參加職工基本醫(yī)療保險（以下稱職工醫(yī)保）的個人繳費部分，按照參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的標準救助；住院政策內自付費用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、醫(yī)療救助年度內累計最高救助限額每人15萬元，救助后個人負擔的醫(yī)療總費用（含政策外費用）超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元；門診特定病種治療的醫(yī)療費，政策內自付費用按80%的比例救助，不設單次封頂線和年度封頂線。

（三）因病致貧救助對象和縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員:住院政策內自付費用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、醫(yī)療救助年度內累計最高救助限額每人15萬元，救助后個人負擔的醫(yī)療總費用（含政策外費用）超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元；門診特定病種治療的醫(yī)療費，政策內自付費用按80%的比例救助，不設單次封頂線和年度封頂線。

第九條  開通困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“綠色通道”，允許中途參保，實行“先登記參保、后補助繳費”，從完成參保登記、做好身份標識、數據傳輸到醫(yī)保系統(tǒng)之日起即可享受基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療保障部門會醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)療救助對象參保情況代繳參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費資金，最遲不超過每年9月底繳納到市社?；鹭斦簟?/span>

職工救助對象參加職工醫(yī)保由鎮(zhèn)級醫(yī)保經辦機構收集資料，提交縣級醫(yī)療保障部門審核匯總，縣級醫(yī)療保障部門會醫(yī)保經辦機構申請落實醫(yī)療救助金。

第十條  未參加基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象，不能享受基本醫(yī)療保險待遇，但可視為參加基本醫(yī)療保險，計算基本醫(yī)療保險報銷后剩余的門診特定病種、住院政策內自付費用，按前述不同類別進行救助，回戶口所在地鎮(zhèn)級醫(yī)保經辦機構辦理零星結算。

第十一條  0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費用支付不設起付線，按醫(yī)療費用總額由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付70%、醫(yī)療救助20%。治療申請由患者監(jiān)護人向縣級醫(yī)保經辦機構提出。必須選擇省有關部門公布的定點醫(yī)療機構按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機構治療或未辦理治療申請的，按普通住院結算。

第十二條  下列情況產生的醫(yī)療費用不予救助：

（一）應當從工傷保險基金支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；

（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予救助的情形。

 

第三章 資金籌集和管理

 

第十三條  醫(yī)療救助嚴格按照《省財政廳 省民政廳關于印發(fā)<廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法>的通知》（粵財社〔2015〕26號）規(guī)定，進行資金籌集，并建立醫(yī)療救助基金專賬核算制度，按基金管理要求實行分賬獨立核算、?？顚Ｓ?。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

第十四條  醫(yī)療救助基金納入市級財政部門財政專戶（以下稱市財政專戶）管理，統(tǒng)一管理縣級醫(yī)療救助基金財政專戶（以下稱縣財政專戶）上劃的醫(yī)療救助結算基金。

第十五條  縣財政專戶將醫(yī)療救助結算基金上劃市財政專戶，劃撥標準按上年度住院、門診醫(yī)療救助基金支出總額確定，實行年度清算，多退少補。本辦法實行之后20個工作日內將本年度所需結算資金以及預付款一次性上劃。以后年度在每季度首月10日前將本季度結算資金上劃市財政專戶，每年上劃4次。

第十六條  市級醫(yī)保經辦機構設立醫(yī)療救助基金支出戶，用于管理市財政專戶撥入的醫(yī)療救助基金，包括每年撥入的醫(yī)療救助待遇周轉金、每月撥入的醫(yī)療救助待遇款；支付各縣級醫(yī)保經辦機構醫(yī)療救助待遇款、異地就醫(yī)平臺結算的醫(yī)療救助待遇款。

第十七條  縣級醫(yī)保經辦機構設立醫(yī)療救助基金支出戶，用于管理市醫(yī)療救助基金支出戶每月撥入的醫(yī)療救助基金，支付醫(yī)療救助待遇款。

第十八條  市醫(yī)療保障部門、財政部門和醫(yī)保經辦機構建立醫(yī)療救助預付款制度。醫(yī)療救助預付款的額度按照上年度實際費用的25%確定，本辦法實行后20個工作日內從醫(yī)療救助基金歷年累計結余劃撥2019年度預付款，以后年度由市級醫(yī)保經辦機構在每年1月初測算并報同級財政部門審批后劃入市醫(yī)療救助基金支出戶。醫(yī)療救助預付款專項用于困難群眾醫(yī)療救助結算，每年年末余額結算結轉下一年度抵減預付款額度。

醫(yī)療救助預付款中異地就醫(yī)部分的測算和劃撥由市醫(yī)保經辦機構按省內和跨省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算有關規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保經辦機構于每年2月初將確定的預付款上劃到省醫(yī)保經辦機構，其中省內資金劃轉到異地就醫(yī)結算專戶對應市醫(yī)保經辦機構指定賬戶，跨省按國家和省有關規(guī)定劃轉。

第十九條  各級醫(yī)療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險賠付水平等因素，認真測算下年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金需求，及時報同級財政部門。

第二十條  醫(yī)保經辦機構應定期向社會公布年度醫(yī)療救助基金的收支情況，醫(yī)療救助基金的管理和使用必須接受財政、審計等職能部門的監(jiān)督檢查。

 

第四章  醫(yī)療救助服務管理

 

第二十一條  市內定點醫(yī)療機構必須實行醫(yī)療救助信息化管理，并與醫(yī)保經辦機構信息平臺聯網，實現在線辦理醫(yī)療救助待遇結算。

第二十二條  救助對象在市內外定點醫(yī)療機構住院或門診治療，且該醫(yī)療機構與我市醫(yī)療救助系統(tǒng)開通了聯網結算的，應為救助對象同步辦理基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”聯網結算，救助對象只須支付自付部分即可出院，屬醫(yī)療救助基金支付部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構結算。

第二十三條  救助對象身份以政務服務數據管理部門共享到市級醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息為準，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，辦理住院登記或門診結算時，不再提供特困供養(yǎng)證、低保證、建檔立卡貧困戶幫扶記錄簿等證明材料，只需出示本人身份證或社會保障卡原件即可。

第二十四條  各定點醫(yī)療機構應在每月結束后10日內，把上月的醫(yī)療救助結算資料分別送至醫(yī)療機構所屬轄區(qū)的醫(yī)保經辦機構，經辦機構自收到上述資料之日起，當月內審核完畢，并將醫(yī)療救助款支付給醫(yī)療機構。

第二十五條  由于各種原因不能辦理醫(yī)療救助聯網結算的，可到轄區(qū)內醫(yī)保經辦機構辦理醫(yī)療救助零星結算。

第二十六條  辦理醫(yī)療救助零星結算時，須出示身份證或社會保障卡原件；低收入救助對象、因病致貧救助對象和縣級人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員還須提供相關的證明材料。

第二十七條  所有醫(yī)療救助零星結算，與基本醫(yī)療保險零星結算要求一致，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員必須于次年3月31日前回戶口所在地鎮(zhèn)級醫(yī)保經辦機構提交資料辦理結算手續(xù)，職工基本醫(yī)療保險參保人員必須于次年3月31日前回參保地醫(yī)保經辦機構提交資料辦理結算手續(xù)，逾期不再辦理。

第二十八條  鎮(zhèn)級醫(yī)保經辦機構自收到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險救助對象的醫(yī)療救助零星結算資料后，必須及時進行初審，并在5個工作日內送縣級醫(yī)保經辦機構；縣級醫(yī)保經辦機構收到上述資料之日起，必須在13個工作日內完成審核工作，并將醫(yī)療救助款支付到救助對象提供的銀行賬號。

參保地醫(yī)保經辦機構自收到參加職工基本醫(yī)療保險救助對象醫(yī)療救助零星結算資料后，必須在18個工作日內完成審核工作，并將醫(yī)療救助款支付到救助對象提供的銀行賬號。

 

第五章 法律責任

 

第二十九條  任何部門、單位和個人不得騙取、克扣、截留、擠占、挪用、貪污醫(yī)療救助基金，也不得將醫(yī)療救助基金用于平衡財政預算，違者除責令限期改正和如數歸還外，視情節(jié)輕重，追究其行政、經濟和法律責任。

   第三十條  騙取醫(yī)療救助金的，一經查實即取消救助資格，責令退回其所領救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信檔案，構成犯罪的，依法追究法律責任。

第三十一條  醫(yī)療救助經辦人員應當依法依規(guī)進行醫(yī)療救助結算，濫用職權、玩忽職守、以權謀私、營私舞弊的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究法律責任。

第三十二條  醫(yī)療機構不按規(guī)范用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予支付；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，按有關規(guī)定處理，并依法追究相關責任。

第六章 附 則

 

第三十三條  本辦法自2019年12月25日起施行，有效期至2022年12月24日。此前縣（市、區(qū)）人民政府及市、縣（市、區(qū)）人民政府所屬部門制定的有關醫(yī)療救助的相關文件，與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。